每經(jīng)記者 許立波    每經(jīng)編輯 董興生    

最近幾日，一則“三甲醫(yī)院超收患者21萬醫(yī)療費”的新聞沖上熱搜。12月3日，這一事件有了官方最新回應。

根據(jù)安徽省醫(yī)療保障局微信公眾號發(fā)布的通報，2023年7月18日，安徽省醫(yī)療保障局接到楊某某信訪舉報件，反映蕪湖市第二人民醫(yī)院在其父因腦出血住院期間通過虛構、串換診療服務等方式違法違規(guī)使用醫(yī)?；稹＝?jīng)查，蕪湖市第二人民醫(yī)院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬元。

此外，有報道稱，蕪湖市第二人民醫(yī)院的相關責任人已被處理。3日下午，《每日經(jīng)濟新聞》記者也就此事致電蕪湖市醫(yī)療保障局并詢問后續(xù)處理措施。接線工作人員回應稱，具體情況以通報內(nèi)容為準，后續(xù)將按程序依法依規(guī)嚴肅處理。

官方通報：涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元

11月30日，經(jīng)濟觀察網(wǎng)刊發(fā)《安徽一患者家屬查出三甲醫(yī)院超收10萬醫(yī)療費調(diào)查顯示超收21萬》一文，報道稱有一位患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU）治療了117天，醫(yī)保結算了75.9萬元，患者自費21.9萬元。因懷疑醫(yī)療費用偏高，患者家屬以統(tǒng)計模型方式查出，蕪湖市第二人民醫(yī)院涉嫌存在虛構醫(yī)藥服務項目、超量開藥、重復收費、串換藥品、將不屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。2023年7月，這位患者家屬基于統(tǒng)計模型分析出的結果向國家醫(yī)保局舉報。

安徽省醫(yī)療保障局通報顯示，在接到楊某某信訪舉報件后，醫(yī)保局對此高度重視，在做好數(shù)據(jù)篩查分析基礎上，于8月8日與蕪湖市醫(yī)保局組成20余人的省市聯(lián)合檢查組進駐該院，對舉報人父親住院期間醫(yī)院收費和醫(yī)保報銷情況進行全面核查。通過病歷核查、現(xiàn)場詢問及數(shù)據(jù)比對等方式，核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。

圖片來源：安徽省醫(yī)療保障局微信公眾號截圖

為維護醫(yī)?；鸢踩?，保護患者合法權益，根據(jù)該院與蕪湖市醫(yī)保部門簽訂的定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務協(xié)議，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議進行了處理：一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑?0%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫(yī)院有關負責人，責令其立即整改；三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進一步核查處理。

通報顯示，目前，以上各項處理措施均已完成。同時，蕪湖市醫(yī)保局已按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，啟動行政處罰程序。在對舉報問題開展核查的同時，省市聯(lián)合檢查組舉一反三，對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫(yī)?；鹗褂们闆r進行了全面延伸檢查，目前正在進一步核實，后續(xù)將按程序依法依規(guī)嚴肅處理。

根據(jù)大皖新聞12月3日午后的報道，在安徽省醫(yī)療保障局對蕪湖市第二人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸬那闆r進行通報后，其從蕪湖市醫(yī)療保障局了解到，蕪湖市第二人民醫(yī)院的相關責任人已被處理：蕪湖市第二人民醫(yī)院已對涉事的護士長作記過處分并停職檢查，對負有管理責任的重癥醫(yī)學科主任警告處分，對負有監(jiān)管責任的院醫(yī)保辦主任警告處分并調(diào)整職務。

官網(wǎng)信息顯示，蕪湖市第二人民醫(yī)院始建于1953年，是蕪湖市人民政府創(chuàng)辦的第一所綜合性醫(yī)院，目前已發(fā)展成為一所集醫(yī)療、教學、科研、預防、保健、康復為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院。

特殊騙保案：醫(yī)院欺詐手段是如何被揭發(fā)的？

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益。今年來，國家層面已出臺多項相關法規(guī)，進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，守住醫(yī)?；鸢踩拙€。

如今年3月14日，國家醫(yī)療保障局頒布了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容，為進一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。

4月28日，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，在全國范圍開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

自社會面全面開展打擊欺詐騙保專項整治行動以來，也有多起“騙保大案”浮出水面。例如，重慶市公安局此前就曾通報過一起發(fā)生在永川臥龍醫(yī)院的欺詐騙保案件。經(jīng)查，犯罪嫌疑人王某、羅某等從2016年開始通過組織永川臥龍醫(yī)院職工介紹親戚朋友、掮客招攬、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診等渠道，發(fā)展“家庭醫(yī)生會員”9000余人，同時要求醫(yī)技科室和治療科室醫(yī)護人員偽造各類檢測報告、病歷，并將偽造的住院治療費用單據(jù)上傳至醫(yī)保審核系統(tǒng)，涉嫌詐騙醫(yī)?；疬_2.3億元。

重慶市警方通報的案件細節(jié)中提到，犯罪嫌疑人羅某為騙取醫(yī)?；鸱欠怖?，醫(yī)院內(nèi)部全流程造假，市場部以硬性指標拉病人，對外宣傳為老年人辦理會員免費體檢，實則為獲取醫(yī)保信息后詐騙國家醫(yī)?；稹ａt(yī)院要求職工每月須介紹1至5名病人住院治療；醫(yī)生負責虛開、多開藥品和診療檢查項目、造假病歷、多開住院天數(shù)空掛床位；檢驗科負責修改病人檢查系數(shù)指標，達到騙取病人辦理住院目的；護理部負責偽造護理記錄、虛假執(zhí)行醫(yī)囑、虛假計費、回流多開藥品、耗材；院辦負責醫(yī)保病歷整理，申報國家醫(yī)保資金。

這是一起典型的“病人、醫(yī)護工作者、醫(yī)院”三方“勾結”騙取醫(yī)保資金的案件，但蕪湖市第二人民醫(yī)院的案件卻有所區(qū)別，這起違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣奶貏e之處在于，截至目前，它僅涉及一位患者，且由患者家屬以統(tǒng)計模型方式查出，并由醫(yī)保部門確認。

根據(jù)經(jīng)濟觀察網(wǎng)后續(xù)對患者家屬的跟蹤報道，其之所以能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)院騙保行為，很大程度上要歸功于這位患者家屬本身是科研工作者、法學博士，同時也接受過一點經(jīng)濟學訓練。此外，這位患者家屬的姑媽還是位老會計，每次往醫(yī)院賬上交費后都會詳細登記每筆款項。如果當事人只是一名普通患者，要想從繁復的收費項目中發(fā)現(xiàn)蕪湖市第二人民醫(yī)院騙保的“蛛絲馬跡”，必然是難上加難。

對于以上情況，蕪湖市醫(yī)保局相關工作人員表示，具體情況以通報內(nèi)容為準，后續(xù)將按程序依法依規(guī)嚴肅處理。

封面圖片來源：視覺中國-VCG41N1411911769