每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 張益銘    

“醫(yī)保DRG改革今年全面實(shí)施，你買的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，可能比以前更難獲得賠付。”保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)小K最近約見客戶張女士時(shí)說了這樣一番話，讓張女士備感驚訝。

小K口中的DRG，即疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。小K向張女士解釋道，“通俗點(diǎn)說就是一個(gè)病，醫(yī)保不再像以前一樣按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付給醫(yī)院，而是某些疾病被劃分到一個(gè)組，醫(yī)保打包報(bào)銷。比如說一個(gè)病打包價(jià)是1萬，最后花了1萬2，醫(yī)院自己承擔(dān)多花的2000，所以醫(yī)院管控之后治療、用藥不會(huì)像以前那么自在。”隨即，張女士詢問那該怎么辦，小K拿出了一份早已準(zhǔn)備好的高端醫(yī)療險(xiǎn)計(jì)劃書。

在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)渠道，關(guān)于DRG對百萬醫(yī)療險(xiǎn)影響的討論也越來越多?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在社交平臺(tái)上，很多保險(xiǎn)代理人發(fā)布的相關(guān)解讀中，不乏諸如“百萬醫(yī)療險(xiǎn)尷尬了”“百萬醫(yī)療險(xiǎn)成為雞肋”此類的觀點(diǎn)。

社交平臺(tái)上部分關(guān)于DRG對百萬醫(yī)療險(xiǎn)影響的討論截圖

“醫(yī)保DRG之后，百萬醫(yī)療險(xiǎn)更難獲賠”是真的嗎？每經(jīng)記者就此在行業(yè)內(nèi)展開了調(diào)查。而有意思的是，以往備受代理人熱捧“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”現(xiàn)如今“不那么香了”，價(jià)格翻上幾番的中端醫(yī)療險(xiǎn)、甚至貴上幾十倍的高端醫(yī)療險(xiǎn)被趁勢推廣，背后又隱藏了哪些真相？

百萬醫(yī)療險(xiǎn)尷尬了？賠付率影響有多大

關(guān)于醫(yī)保支付方式改革，國家醫(yī)保局自2019年起開展疾病診斷相關(guān)組（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)，推進(jìn)以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式工作。

經(jīng)過幾年的試點(diǎn)，醫(yī)保DRG改革進(jìn)入全面推廣階段。根據(jù)已經(jīng)印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

代理人小K舉例稱，假如某一類疾病手術(shù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是1萬元，如果實(shí)際支出超額了，最后花了1萬2，多出了的2千醫(yī)院就要掏腰包；如果不足1萬元，醫(yī)院就能省下來彌補(bǔ)超支的案例。付費(fèi)模式的變化減少了醫(yī)療過度的資源浪費(fèi)，也帶來了醫(yī)療不足問題的擔(dān)憂。

“當(dāng)醫(yī)院想著省錢治病的時(shí)候，也不能說全是好事。想對自己好一點(diǎn)，未來的就醫(yī)策略就要改變。”在代理人小Z看來，百萬醫(yī)療險(xiǎn)是盯住公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷外的額度給予費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，想用好藥、接受足夠的治療，百萬醫(yī)療險(xiǎn)目前的形態(tài)有點(diǎn)尷尬。

百萬醫(yī)療險(xiǎn)真的尷尬了嗎？《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在與多位健康險(xiǎn)從業(yè)人士交流時(shí)了解到，從理論上而言，DRG實(shí)施后對于百萬醫(yī)療險(xiǎn)整體賠付率影響應(yīng)該不大。據(jù)行業(yè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以百萬醫(yī)療險(xiǎn)為代表的短期醫(yī)療險(xiǎn)賠付率水平整體偏低，截至2023年上半年，賠付率中位數(shù)還不到40%。

從百萬醫(yī)療險(xiǎn)的產(chǎn)品形態(tài)來看，基礎(chǔ)保障部分通常包含門急診和住院報(bào)銷，如某網(wǎng)銷百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任顯示，一般醫(yī)療保險(xiǎn)金涵蓋的報(bào)銷責(zé)任包括：住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊門診醫(yī)療費(fèi)用、門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用、住院前后30天門急診醫(yī)療費(fèi)用。

“DRG實(shí)施后對百萬醫(yī)療險(xiǎn)整體賠付率的影響不大。”安盛（百慕大）保險(xiǎn)有限公司壽險(xiǎn)及健康險(xiǎn)再保中國商務(wù)及客戶負(fù)責(zé)人李純侃表示，“DRG下，可能很多治療會(huì)放到日間門診，但是不影響嚴(yán)重復(fù)雜疾病的治療，有的百萬醫(yī)療險(xiǎn)還提供自費(fèi)藥、外購藥等保險(xiǎn)責(zé)任，對于重大疾病還是能提供很好的保障。”

消費(fèi)者如何應(yīng)對：0免賠、無社保版貴多少

雖然百萬醫(yī)療險(xiǎn)的設(shè)計(jì)初衷是轉(zhuǎn)嫁大病風(fēng)險(xiǎn)，但過高的理賠門檻也成為這一網(wǎng)紅險(xiǎn)的缺憾。“你買的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，可能比以前更難獲得賠付。”正如代理人小K所言，以往百萬醫(yī)療險(xiǎn)要想獲得賠付，本來也不大容易。

通常而言，百萬醫(yī)療險(xiǎn)最為典型的產(chǎn)品設(shè)計(jì)是有“1萬元的免賠額”，這也是最常見的拒賠理由。螞蟻保在2023年發(fā)布的分析數(shù)據(jù)顯示，有49%的用戶因達(dá)不到免賠額而不能理賠；同時(shí)，感冒住院、肺炎、闌尾炎、腎結(jié)石、韌帶拉傷等（意外）這五種常見疾病的開銷約在2000-5000元范圍，這也意味著絕大多數(shù)用戶都在賠付范圍之外。

在李純侃看來，DRG的實(shí)施可能會(huì)促進(jìn)0免賠中端醫(yī)療險(xiǎn)的銷售。“但我們看到的經(jīng)驗(yàn)是，中國消費(fèi)者價(jià)格還是很敏感，中端產(chǎn)品價(jià)格貴，預(yù)計(jì)還是起不來量。”記者以某款少兒百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品測評(píng)結(jié)果顯示，選擇住院0免賠責(zé)任后，保費(fèi)是原來的1.6倍。

記者注意到，“用非醫(yī)保身份購買百萬醫(yī)療險(xiǎn)”，也是不少代理人提出應(yīng)對DRG的一大建議。資深精算師徐昱琛對此表示，“百萬醫(yī)療險(xiǎn)按照有社保身份購買會(huì)比較便宜，但首先要經(jīng)過社保報(bào)銷，社保報(bào)銷如果超標(biāo)了也無法轉(zhuǎn)商業(yè)醫(yī)保報(bào)銷。想要大大放開用藥的限制，購買百萬醫(yī)療險(xiǎn)如果以社保身份買，沒有經(jīng)過社保報(bào)銷，最多只能報(bào)銷60%，還有40%要自己承擔(dān)；如果按照無社保身份直接購買，一般來說要價(jià)格要貴三倍。”

對此，精算視覺的創(chuàng)始人Alex在受訪時(shí)也表示，“DRG實(shí)施后，百萬醫(yī)療險(xiǎn)的確相比以往更難獲得賠付。對于有社保的消費(fèi)者購買無社保版本，可以繞開DRG限制，但消費(fèi)者需要支付的保費(fèi)也更貴。”其預(yù)計(jì)，無社保版本的百萬醫(yī)療險(xiǎn)還將面臨一定的漲價(jià)幅度。

也有業(yè)內(nèi)人士指出，即便選擇0免賠、無社保版的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，由于一些地方DRG政策可能還會(huì)考核自費(fèi)比例，購買百萬醫(yī)療險(xiǎn)的效用也會(huì)降低。比如廣西DRG實(shí)施細(xì)則要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年的DRG結(jié)算病例醫(yī)療總費(fèi)用中醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用不超過10%。

百萬醫(yī)療險(xiǎn)生變：產(chǎn)品調(diào)整拭目以待

不可否認(rèn)的是，DRG改革給百萬醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)營帶來了新的挑戰(zhàn)。對于健康險(xiǎn)從業(yè)者來說，如何看待支付方式的改革給商業(yè)保險(xiǎn)的影響？百萬醫(yī)療險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)是否將發(fā)生變化呢？

招商信諾人壽健康險(xiǎn)事業(yè)部總裁李鵬認(rèn)為，DRG對于商業(yè)保險(xiǎn)的影響有待觀察。

一方面，DRG強(qiáng)化了醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的管制，對醫(yī)療服務(wù)的供給的結(jié)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生影響。對于一部分高端客戶而言，會(huì)對包含醫(yī)保外責(zé)任的產(chǎn)品有更多的偏好，比如包含特需醫(yī)療、私立醫(yī)院等的中高端醫(yī)療險(xiǎn)。“隨著DRG深化，綜合的影響可能會(huì)帶來高端醫(yī)療險(xiǎn)的理賠壓力會(huì)變大，這幾年會(huì)有漲價(jià)的趨勢。”他稱。

另一方面，對于購買普通醫(yī)療險(xiǎn)的人群而言，DRG實(shí)施帶來的影響不大。李鵬分析認(rèn)為，百萬醫(yī)療險(xiǎn)大部分的責(zé)任與醫(yī)保責(zé)任相關(guān)，DRG控費(fèi)作用對百萬醫(yī)療險(xiǎn)的控費(fèi)也會(huì)起到正面作用。從產(chǎn)品角度來看，應(yīng)對需求變化，百萬醫(yī)療險(xiǎn)在保險(xiǎn)責(zé)任上肯定也會(huì)做出一些調(diào)整，增加一些迎合百姓需求的醫(yī)保外的一些責(zé)任。

“DRG改革使得治療流程規(guī)范化以及治療費(fèi)用可控，且能提升醫(yī)療費(fèi)用的透明度，能夠?qū)崿F(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)更精準(zhǔn)的定價(jià)。”一位保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)人在受訪時(shí)對記者表示，商業(yè)保險(xiǎn)也會(huì)逐漸根據(jù)新的模式對產(chǎn)品形態(tài)及服務(wù)進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)客戶在新模式下的需求。

那么，百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品將在哪些方面進(jìn)行調(diào)整呢？該負(fù)責(zé)人認(rèn)為，一方面，在新的模式下，患者可能對于自費(fèi)藥、院外藥的需求增多，需要商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充，這部分商業(yè)險(xiǎn)可以考慮對責(zé)任進(jìn)行補(bǔ)充；同時(shí)，醫(yī)院為控制成本，可能縮短住院時(shí)間，報(bào)銷公司可提供更多的增值服務(wù)，如轉(zhuǎn)診、康復(fù)相關(guān)服務(wù)。

“同時(shí)，模式的調(diào)整，對產(chǎn)品賠付成本也會(huì)有很大的影響，險(xiǎn)企也需與醫(yī)保進(jìn)行更多合作，優(yōu)化產(chǎn)品定價(jià)。”該負(fù)責(zé)人對記者表示。

利好中高端醫(yī)療險(xiǎn)！成代理人“新寵”

值得關(guān)注的是，百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品調(diào)整之際，中高端醫(yī)療險(xiǎn)悄然迎來發(fā)展機(jī)遇。有數(shù)據(jù)顯示，從2014-2020年，我國高端醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)保費(fèi)收入從27.51億元增長至103.1億元，相較于規(guī)模近萬億級(jí)的健康險(xiǎn)市場，仍然非常小眾。

“醫(yī)保支付改革持續(xù)推進(jìn)，商業(yè)健康險(xiǎn)有望迎量價(jià)齊升。”方正證券近日在研報(bào)中分析認(rèn)為，醫(yī)保費(fèi)控以及支付方式改革將刺激部分對更高質(zhì)量醫(yī)療資源有需求的居民升級(jí)保險(xiǎn)配置至件均更高的中高端健康險(xiǎn)，有望進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)量價(jià)齊升。

一位險(xiǎn)企健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人在受訪時(shí)也表示，DRG對于中高端醫(yī)療險(xiǎn)整體還是有利好的。“按照DRG模式下，醫(yī)院會(huì)嚴(yán)格控費(fèi)，若選擇用社保報(bào)銷的，患者對于更高品質(zhì)的就醫(yī)需求可能無法滿足，使得有條件的患者不選擇社保報(bào)銷、或去特需部及私立醫(yī)院，對于中高端醫(yī)療險(xiǎn)的需求增加。”

有意思的是，在此輪市場對DRG改革影響的討論中，針對小眾人群中高端醫(yī)療險(xiǎn)備受推崇。“DRG之后，高端醫(yī)療險(xiǎn)是首選。這款產(chǎn)品不受DRG限制，能對接更好的醫(yī)療資源和服務(wù)。”小Z近日向客戶張先生推薦一款定價(jià)近萬元的高端醫(yī)療險(xiǎn)。

對于代理人扎堆銷售中高端醫(yī)療險(xiǎn)的現(xiàn)象，李純侃認(rèn)為，在“報(bào)行合一”要求下，代理人的很多行為會(huì)改變。根據(jù)“報(bào)行合一”的政策要求，包括實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品定價(jià)和傭金的平衡，即相對低價(jià)產(chǎn)品低傭金，相對高價(jià)產(chǎn)品可以高傭金。百萬醫(yī)療險(xiǎn)主力人群價(jià)格大概數(shù)百元，中高端醫(yī)療險(xiǎn)的價(jià)格可達(dá)數(shù)千元至上萬元不等。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，近年來，隨著百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的不斷升級(jí)、擴(kuò)展保險(xiǎn)責(zé)任，一些產(chǎn)品對應(yīng)的服務(wù)和價(jià)格開始向中端醫(yī)療險(xiǎn)靠攏，比如特需醫(yī)療險(xiǎn)版的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，價(jià)格是普通百萬醫(yī)療險(xiǎn)的4到5倍。在業(yè)內(nèi)人士看來，隨著自費(fèi)藥、院外藥等消費(fèi)者需求的升級(jí)，百萬醫(yī)療險(xiǎn)未來將趨向中端醫(yī)療，相應(yīng)的價(jià)格也會(huì)隨之有所變化。

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