每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 馬子卿    

近日，“滬惠保”2024版升級(jí)上線，在保障和服務(wù)升級(jí)的基礎(chǔ)上，保費(fèi)保持129元/年不變。作為全國(guó)參保規(guī)模最大的惠民保項(xiàng)目，“滬惠保”三年累計(jì)參保人次超2000萬，截至2024年3月底，累計(jì)賠付金額超16億元。

自2020年在全國(guó)大規(guī)模鋪開，包括“滬惠保”在內(nèi)的不少惠民保項(xiàng)目已經(jīng)歷3—4個(gè)完整經(jīng)營(yíng)周期，產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展問題一直為市場(chǎng)所關(guān)注。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，多地升級(jí)的2024版惠民保，“加量不加價(jià)”。如杭州的“西湖益聯(lián)保”2024年保費(fèi)延續(xù)150元/人（少兒、大學(xué)生100元/人），責(zé)任一起付線進(jìn)一步下降，由1.1萬元降至0.9萬元，2022-2023連續(xù)投保且均未發(fā)生賠付的，責(zé)任一起付線為0.8萬；“蘇惠保2024”基礎(chǔ)版保費(fèi)維持79元/人不變，連續(xù)投保且既往無理賠人員參保享續(xù)保優(yōu)待，責(zé)任免賠額降低至1.8萬元，升級(jí)版進(jìn)一步擴(kuò)增特定藥品種類。

對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，“降低免賠額、持續(xù)參保優(yōu)待、增加特藥種類以及健康醫(yī)療服務(wù)，成為今年惠民保升級(jí)的普遍趨勢(shì)。”在其看來，惠民保一般是醫(yī)保內(nèi)、醫(yī)保外分別設(shè)置免賠額，降低免賠額能增加獲得理賠的人數(shù)和比例，同時(shí)按比例分段賠付對(duì)整體賠付率的影響有限。只要能繼續(xù)保持較高比例的參保率、續(xù)保率，項(xiàng)目是可持續(xù)發(fā)展的。

最大惠民保項(xiàng)目升級(jí) 免賠額從最初2萬降至最低1萬

2002年6月，王先生在家辦公時(shí)突然暈倒，陷入昏迷。送醫(yī)救治后，前前后后住院了7個(gè)月，總計(jì)花費(fèi)超過70萬元。醫(yī)保報(bào)銷后，還有20萬的費(fèi)用缺口。由于早前投保了“滬惠保”，王先生拿到了7萬多元的理賠款。

在王先生出院幾個(gè)月之后，“滬惠保”再度主動(dòng)賠付了2800多元。原來，這是由于2023版“滬惠保”近日進(jìn)行了優(yōu)化免賠額，從1.6萬元降至1.2萬元，并追溯賠付到保障生效的那一天。

2023年“滬惠保”實(shí)現(xiàn)“一優(yōu)、一增、一享”

免賠額實(shí)際上是保險(xiǎn)中的理賠門檻，符合保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用在扣除掉免賠額之后，按比例進(jìn)行賠付。2023年度“滬惠保”基礎(chǔ)免賠額從最初的2萬元/年降低至1.6萬元/年，同時(shí)連續(xù)參保享優(yōu)待，連續(xù)一年參保且無理賠客戶享1.5萬元/年免賠額，連續(xù)二年參保且無理賠客戶享1.4萬元/年免賠額。

隨著2024年度“滬惠保”升級(jí)上線，基礎(chǔ)免賠額從2023年的1.6萬元/年降低至1.2萬元/年，連續(xù)兩年投保且無理賠客戶享1.1萬元/年免賠額，連續(xù)三年投保且無理賠客戶享1萬元/年免賠額，降低理賠門檻。相比“滬惠保”首年上線，免賠額已降低了近一半。

中再壽險(xiǎn)編制的《惠民保的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》中認(rèn)為，一方面，免賠額對(duì)獲賠率影響顯著；另一方面，低免賠額也能提高產(chǎn)品吸引力和在民眾中的感知度，有助于提高參保率。因此，醫(yī)保局作為產(chǎn)品主導(dǎo)方，通常會(huì)指導(dǎo)產(chǎn)品降低免賠額。

以杭州的“西湖益聯(lián)保”為例，2022年度的責(zé)任二（自費(fèi)藥品等）起付線由1萬元降至0.7萬元。2023年度責(zé)任一（醫(yī)保目錄內(nèi)自付）起付線由1.3萬元降至1.1萬元，責(zé)任二起付線從0.7萬元降至0.5萬元。2024年度責(zé)任一起付線進(jìn)一步下降，由1.1萬元降至0.9萬元；2022至2023年連續(xù)投保，且均未發(fā)生賠付的，責(zé)任一起付線為0.8萬元。

此外，福建三明市的“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”與C-DRG醫(yī)保政策銜接，2024年度“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)免賠額僅0.5萬元，起付門檻處于同業(yè)較低水平。浙江臺(tái)州市的“臺(tái)州利民保”2024年度保障內(nèi)容顯示，責(zé)任一（醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用）起付線與大病起付線保持一致，責(zé)任二（合理自費(fèi)費(fèi)用）起付線僅0.1萬元。

保障、服務(wù)加碼成趨勢(shì) 增加特藥種類以及健康醫(yī)療服務(wù)

隨著一年一度產(chǎn)品升級(jí)迭代，各地惠民保項(xiàng)目的保障和服務(wù)不斷加碼。

以“滬惠保”為例，在2021年度醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療、國(guó)內(nèi)特定高額藥品和質(zhì)子重離子醫(yī)療三大保障基礎(chǔ)上，2022年版新增CAR-T治療藥品和15種海外特藥保障，擴(kuò)展國(guó)內(nèi)特藥藥品至25種；2023年版國(guó)內(nèi)特定高額藥品增加至36種，還能享指定醫(yī)保外新冠藥品97折購(gòu)藥權(quán)益，以及滿68元減10元的普通藥品折扣券6張，可在指定線下藥店使用。

2024年版產(chǎn)品保障進(jìn)一步升級(jí)。一是在保障自費(fèi)藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)基礎(chǔ)上，將治療費(fèi)納入保障范圍；二是增加國(guó)內(nèi)外特藥種類，國(guó)內(nèi)特定高額藥品從去年36種擴(kuò)增至41種，海外特藥從去年15種擴(kuò)增至28種，CAR-T治療藥品從去年2種增至3種。

據(jù)悉，上藥控股·鎂信健康連續(xù)4年為“滬惠保”提供特藥服務(wù)支持。數(shù)據(jù)顯示，截至2024年4月中旬，鎂信健康已助力完成滬惠保特藥理賠逾14000件，理賠金額超2.3億元。其中，特藥直付占2400余件，占比17%。

對(duì)于惠民保產(chǎn)品升級(jí)增加特藥種類，上藥控股·鎂信健康相關(guān)人士對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，公司積極配合醫(yī)保局等政府部門，協(xié)助保險(xiǎn)公司推動(dòng)上海市生物醫(yī)藥“新優(yōu)藥械”產(chǎn)品納入“滬惠保”特藥目錄，通過多元支付機(jī)制讓創(chuàng)新藥械更可及。

今年全國(guó)兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔提出，建議惠民保承保機(jī)構(gòu)應(yīng)組織臨床、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及醫(yī)保領(lǐng)域等專家，綜合考慮臨床用藥需求、藥品療效、納入價(jià)格、地區(qū)疾病發(fā)病特征等多方因素，對(duì)特藥品種進(jìn)行多維評(píng)估，做好與基本醫(yī)保目錄的有效銜接，遴選出科學(xué)、合理的特藥目錄。

龍格指出，“滬惠保”在服務(wù)體驗(yàn)方面也有升級(jí)亮點(diǎn)，如新增兩項(xiàng)專屬健康權(quán)益，參保人在上海市線下指定藥房（覆蓋全市16個(gè)行政區(qū)，超2000+藥房）及線上指定商城購(gòu)藥享自費(fèi)購(gòu)藥9折優(yōu)惠；同時(shí)享三甲醫(yī)院專科醫(yī)生在線圖文問診服務(wù)優(yōu)惠。

保持高參保率是關(guān)鍵 業(yè)內(nèi)：建議進(jìn)一步降低年輕人群保費(fèi)

根據(jù)業(yè)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，截至2023年，我國(guó)共有30省173個(gè)地區(qū)317個(gè)地級(jí)市推出了243款惠民保產(chǎn)品，累計(jì)1.68億人次參保，保費(fèi)約190億元。近年來，惠民保的發(fā)展有效助推了基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展，推動(dòng)了多層次醫(yī)療保障體系加速融合，為更多居民提供了補(bǔ)充保障，發(fā)揮了重要的社會(huì)價(jià)值。但其持續(xù)發(fā)展，也面臨“死亡螺旋”如何破局等問題。

所謂“死亡螺旋”，是一種導(dǎo)致保險(xiǎn)產(chǎn)品最終失敗的循環(huán)過程。以惠民保產(chǎn)品為例，由于產(chǎn)品費(fèi)率平均，其對(duì)于高齡人群和帶病體的價(jià)值高于年輕人群和健康體，隨著時(shí)間拉長(zhǎng)，健康人群可能會(huì)因?yàn)橹Ц兜谋ＹM(fèi)沒有得到相應(yīng)回報(bào)而逐漸退出。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了控制成本不得不提高保費(fèi)，次健康的人群也會(huì)逐漸因?yàn)楦冻霰ＹM(fèi)得不到同等回報(bào)而退出，以此不斷循環(huán)下去，最終導(dǎo)致產(chǎn)品失敗。

來自中再壽險(xiǎn)報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示，剔除省級(jí)項(xiàng)目后整體來看，2022年平均參保率15.3%，與2021年的平均參保率15.2%基本持平。雖然總參保人數(shù)穩(wěn)定，但每年仍有20%—30%的人群退出，這需要共保體付出更多的成本獲取新客來彌補(bǔ)脫退人群。

公開數(shù)據(jù)顯示，2021年版“滬惠保”投保人數(shù)為739萬人，參保率約為38%；2022年版累計(jì)投保人數(shù)653萬人，參保率約為33%；2023年，超600萬上海市民投保滬惠保，參保率約為30%，整體參保人數(shù)繼續(xù)處于行業(yè)領(lǐng)先。今年已是“滬惠保”第四年，4月23日，“滬惠保”上線首日投保窗口開啟2小時(shí)，參保人數(shù)已突破百萬，較去年同期提前6小時(shí)，對(duì)于“滬惠保”達(dá)到并突破去年上海整體參保人數(shù)，業(yè)內(nèi)表示樂觀。

根據(jù)龍格測(cè)算，滬惠保過去三年保費(fèi)約25億元，累計(jì)理賠16億元，假設(shè)部分補(bǔ)報(bào)和理賠再增加3億元，理賠最多19億元，計(jì)算理賠率為76%，處于微利的健康水平。在其看來，只要能繼續(xù)保持較高比例的參保率、續(xù)保率，項(xiàng)目是可持續(xù)發(fā)展的。

對(duì)于惠民保產(chǎn)品未來可持續(xù)發(fā)展，龍格認(rèn)為，降低年輕人、健康人群的保費(fèi)是必然趨勢(shì)。“首先，保費(fèi)分年齡段，對(duì)于職工、居民、既往癥群體也應(yīng)分類設(shè)置保費(fèi)；其次，還可以提供持續(xù)參保優(yōu)待和無理賠優(yōu)待，提高年輕、健康人群持續(xù)參保。”

在控制賠付率方面，他還建議，適當(dāng)定義既往癥，應(yīng)用健康科技大數(shù)據(jù)盡早識(shí)別既往癥人群；此外，引入健康風(fēng)險(xiǎn)減量管理，如五癌兩病類主要健康風(fēng)險(xiǎn)篩查。

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