每經(jīng)記者 袁園    每經(jīng)編輯 馬子卿    

隨著險企理賠半年報的陸續(xù)出爐，壽險業(yè)上半年的理賠情況也逐步浮出水面。日前，已有多家保險機構(gòu)或其分支機構(gòu)陸續(xù)發(fā)布2024年上半年理賠報告。

總體來看，多家險企理賠總件數(shù)和理賠總金額較去年同期明顯提升，同時行業(yè)整體獲賠率繼續(xù)保持高水平，目前已披露的險企獲賠率基本在97%以上，整體理賠時效在1天左右。

國壽壽險總賠付金額302.6億元，中信保誠人壽獲賠率達99.8%

截至7月12日，已經(jīng)有包括國壽壽險、平安人壽、新華保險、太平人壽、泰康人壽等近三十家保險公司發(fā)布了今年半年度理賠報告及相關(guān)的理賠數(shù)據(jù)。由于理賠數(shù)據(jù)并沒有具體的參考指標，各家公布的數(shù)據(jù)維度也不盡相同，但從已公布數(shù)據(jù)來看，行業(yè)在理賠金額、理賠時效等方面均有所提升。

在理賠金額上，上市保險公司牢牢占據(jù)行業(yè)前列。具體來看，上半年，國壽壽險以302.6億元的賠付金額排名第一；平安人壽理賠金額也在200億元以上，達到206億元，平安養(yǎng)老險理賠金額為86億元；新華保險（SH601336，股價31.04元，市值968.3億元）理賠金額為73億元；陽光人壽理賠金額為21.8億元、太平洋健康險理賠金額為15.5億元。

非上市公司方面，泰康人壽、富德生命人壽、工銀安盛人壽、百年人壽、瑞眾保險、中信保誠人壽的理賠金額均超過10億元，分別為47億元、20億元、11.1億元、10.9億元、28.27億元、10.4億元。

在理賠時效方面，行業(yè)的整體理賠時效和理賠支付周期均在1天左右，國壽壽險、中信保誠人壽等多家險企整體理賠時效在1天以內(nèi)。其中，整體理賠時效最短的是國壽壽險，僅為0.34天。在獲賠率方面，行業(yè)整體獲賠率在98%及以上，獲賠率最高的是中信保誠人壽，為99.8%，緊隨其后的是國壽壽險，獲賠率為99.7%。

理賠件數(shù)和賠付金額方面，多家保司的理賠件數(shù)或賠付金額在今年上半年出現(xiàn)了同步增長。太平洋健康險上半年的理賠案件數(shù)為204.7萬件，同比增加76.1萬件，上半年賠付金額為15.5億元，同比增加2.1億元；中銀三星人壽上半年總賠付金額為1.63億元，同比增長2.2%，上半年總賠付件數(shù)為8.02萬件，同比增長8.09%；農(nóng)銀人壽上半年結(jié)案數(shù)為8.9萬件，較去年同期增加了1.8萬件，上半年給付金額為5.1億元，較去年同期增加了0.14億元左右。

上半年單件理賠金額最高為2828萬元

與理賠報告同步發(fā)布的還有2024年上半年的十大理賠案件。《每日經(jīng)濟新聞》記者也針對保司的理賠報告梳理出了當前行業(yè)已公布的十大理賠案件。據(jù)不完全統(tǒng)計，上半年單件理賠金額超過千萬的有4個案例，單件理賠金額最高達2828萬元，由百年人壽承保，出險原因是疾病身故。

排名第二的是單件理賠金額2451萬元的案例，由平安人壽承保，出險原因是急性心肌梗死導(dǎo)致的身故。排名第三的是單件理賠金額1735萬元的案例，同樣也是由平安人壽承保，出險原因是重癥肺炎導(dǎo)致的身故。排名第四的是單件理賠金額1226萬元的案例，由工銀安盛人壽承保，出險原因是腎惡性腫瘤導(dǎo)致的身故。

上述數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤是重疾險賠付件數(shù)占比最高的疾病。具體來看，百年人壽的重疾險理賠案件中，惡性腫瘤在重疾險賠付件數(shù)占比達到74.1%；中銀三星人壽重疾賠付中，惡性腫瘤的賠付占比達到62.17%；平安人壽重疾險理賠數(shù)據(jù)中惡性腫瘤賠付件數(shù)占比達到70%。

圖片來源：百年人壽2024年理賠服務(wù)半年報

中信保誠人壽在理賠報告中表示，79.6%的客戶因惡性腫瘤申請理賠。31歲-50歲是重大疾病高發(fā)年齡段，這一階段的人普遍處于事業(yè)的成長期和收入的高峰期。“不同年齡段醫(yī)療賠付原因不同，建議采取針對性的預(yù)防措施，防范可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險。”平安養(yǎng)老險表示。

效率、服務(wù)是機構(gòu)理賠關(guān)注的重點

除卻獲賠率、獲賠金額，機構(gòu)在理賠速度、時效和服務(wù)方面也下足了功夫。理賠被稱為保險行業(yè)服務(wù)的“最后一公里”，體驗好壞直接決定行業(yè)口碑。從各機構(gòu)披露的2024年理賠半年報來看，機構(gòu)們也把提升理賠體驗作為了重點工作。

在理賠時效上，理賠直付、理賠預(yù)付等已經(jīng)逐漸成為趨勢以新華保險為例，其不僅提供“重疾慰問先賠、醫(yī)療墊付、特藥購藥直付”等特色服務(wù)，還開通理賠報案、消保維權(quán)等六大服務(wù)專線，建立“掌上新華、新時代、官微官網(wǎng)”等智能服務(wù)平臺。

“做好理賠可以保障被保險人權(quán)益、維護保險市場穩(wěn)定和健康發(fā)展、提升保險公司經(jīng)濟效益、提升行業(yè)形象和口碑。對于保險公司而言，‌不僅是履行合同義務(wù)和社會責任的體現(xiàn)，‌也是維護保險市場穩(wěn)定、‌提升經(jīng)營效益以及提升行業(yè)形象的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。”中央財經(jīng)大學(xué)中國精算科技實驗室主任陳輝對記者表示，在當前市場環(huán)境下，“降本增效”成為保險公司的主旋律，其中做好理賠是降本增效的主要手段，或者說是下降空間最大的手段。

值得一提的是，科技的使用也對保險理賠的時效和服務(wù)提供了便捷。以平安養(yǎng)老險為例，其2024年升級直賠新流程，運用OCR-SDK前置化模型和審核模型前置實現(xiàn)秒賠，最快1秒賠付。“科技顯著提升了保險公司的理賠效率和服務(wù)質(zhì)量，科技應(yīng)用在理賠服務(wù)中扮演著越來越重要的角色，‌通過引入大數(shù)據(jù)、‌人工智能、‌云計算等技術(shù)手段，‌保險公司能夠重塑保險理賠服務(wù)環(huán)節(jié)，‌實現(xiàn)理賠信息數(shù)字化采集和理賠全流程無紙化。”陳輝表示。

首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險研究所副所長李文中認為，科技對理賠的賦能主要體現(xiàn)在提高理賠的效率、降低理賠的成本、提升和改善客戶的體驗、加強風(fēng)險風(fēng)控等，隨著人工智能生成內(nèi)容（AIGC）的推廣和使用，保險機構(gòu)在理賠方面的能力將進一步得到提升。

封面圖片來源：視覺中國-VCG41N1419339719