每經(jīng)記者 袁園    每經(jīng)編輯 廖丹    

7月24日，《每日經(jīng)濟新聞》記者從相關(guān)渠道獲悉，國家金融監(jiān)督管理總局財險司已于近期下發(fā)《關(guān)于開展短期健康險業(yè)務(wù)自查工作通知》（以下簡稱《通知》），要求各財險公司應(yīng)在2024年8月31日之前完成內(nèi)部自查自糾工作。

據(jù)悉，近期，監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”的合作過程中，通過團體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質(zhì)成為有關(guān)機構(gòu)給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。此外，一些財險公司通過調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。

為進一步規(guī)范短期健康險經(jīng)營行為，切實維護投保人和被保險人合法權(quán)益，經(jīng)報總局領(lǐng)導同意，財險司決定開展財險領(lǐng)域短期健康險業(yè)務(wù)自查工作。

《通知》顯示，本次自查范圍為各財產(chǎn)保險公司經(jīng)營的短期健康險業(yè)務(wù)，重點是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開展的相關(guān)業(yè)務(wù)。

自查內(nèi)容包含三大方面：是否存在承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理；是否存在業(yè)務(wù)全流程被動受制，保險公司無法控制風險；是否存在通過人為調(diào)整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管

《通知》要求，第一，各財險公司要高度重視此次自查工作。公司要加強領(lǐng)導，落實責任，由分管健康險業(yè)務(wù)的負責人牽頭、相關(guān)業(yè)務(wù)部門負責制定自查方案、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督促落實等工作，切實做到自查不走過場、不漏環(huán)節(jié)、不留死?。

第二，各財險公司要做好發(fā)現(xiàn)問題的整改工作。公司應(yīng)立即停止經(jīng)營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，進一步完善內(nèi)控制度，并對相關(guān)責任人員追責處理。

第三，各財險公司要及時報送自查報告。各財險公司應(yīng)于2024年8月31日前將自查報告報送財險司或?qū)俚亟鹑诒O(jiān)管局。對于自查工作不到位、隱瞞問題不報的財險公司，后續(xù)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管部門將依法從嚴從重處罰。

第四，各金融監(jiān)管局要加強指導督促。請各金融監(jiān)管局結(jié)合年度現(xiàn)場檢查任務(wù)安排，加強對轄內(nèi)財險機構(gòu)自查工作的檢查、指導、跟蹤。有關(guān)自查情況請各金融監(jiān)管局匯總后，于2024年9月6日前通過內(nèi)網(wǎng)報送財險司。

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