每經(jīng)記者 袁園    每經(jīng)編輯 張益銘

7月30日，國家金融監(jiān)督管理總局（以下簡稱“金融監(jiān)管總局”）發(fā)布消息稱，為防范和化解保險欺詐風險，提升保險行業(yè)全面風險管理能力，保護保險活動當事人合法權(quán)益，維護市場秩序，促進行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，金融監(jiān)管總局根據(jù)《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國刑法》等法律法規(guī)，結(jié)合行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，制定并發(fā)布《反保險欺詐工作辦法》（以下簡稱《辦法》）。

金融監(jiān)管總局表示，反欺詐工作目標是建立“監(jiān)管引領、機構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業(yè)欺詐風險防范化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。

保險機構(gòu)應建立欺詐風險識別機制

《辦法》共6章、37條，分別從反欺詐工作目標、反欺詐監(jiān)管職責、保險機構(gòu)反欺詐職責任務、相關行業(yè)組織反欺詐職責分工、反欺詐對外協(xié)作要求等方面進行了明確規(guī)范。

保險機構(gòu)方面，《辦法》圍繞反欺詐職責任務，規(guī)范了組織架構(gòu)、內(nèi)部控制、風險識別與處置、信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理、宣傳教育等。新增保險機構(gòu)定期開展欺詐風險管理體系評價并向監(jiān)管部門報告要求；新增政策性保險欺詐風險管理的特別要求；新增強化核保端和理賠端風險信息核驗要求，要提升理賠質(zhì)效，不得拖延理賠、無理拒賠。

例如，保險機構(gòu)應建立欺詐風險識別機制，對關鍵業(yè)務單元面臨的欺詐風險及風險發(fā)生的可能性和危害程度進行評估，選擇合適的風險處置策略和工具，控制事件發(fā)展態(tài)勢、彌補資產(chǎn)損失，妥善化解風險。

保險機構(gòu)應建立欺詐風險管理信息系統(tǒng)或?qū)F(xiàn)有信息系統(tǒng)嵌入相關功能，做好業(yè)務要素數(shù)據(jù)內(nèi)部標準與行業(yè)標準銜接，確保欺詐風險管理相關數(shù)據(jù)的真實、完整、準確、規(guī)范。

保險機構(gòu)應制定欺詐風險管理制度，明確董事會、監(jiān)事會（監(jiān)事）或履行監(jiān)事會職責的專業(yè)委員會、管理層、欺詐風險管理負責人和反欺詐職能部門在欺詐風險管理中的作用、職責及報告路徑，規(guī)范操作流程，嚴格考核、問責制度執(zhí)行。

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，近幾年保險機構(gòu)在反欺詐方面也投入了大量的工作。以國壽壽險為例，其建立了跨部門的反保險欺詐工作團隊，包括核保核賠部/再保險部、客戶服務部/消費者權(quán)益保護部、數(shù)據(jù)管理部/金融科技部、法律與合規(guī)部、風險管理部等多個部門的專業(yè)人員，形成工作合力。

加強合作多部門協(xié)同共同反欺詐

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，對比現(xiàn)行的《反保險欺詐指引》，《辦法》專門加入了反欺詐對外協(xié)作內(nèi)容，涵蓋了行刑銜接、案件移送與打擊、行政部門監(jiān)管協(xié)作、央地協(xié)同、跨境合作等。

《辦法》要求，金融監(jiān)管總局及其派出機構(gòu)建立健全反欺詐行政執(zhí)法與刑事司法銜接機制，及時移送涉嫌犯罪案件線索，針對重點領域、新型、重大欺詐案件，開展聯(lián)合打擊或督辦。加強與市場監(jiān)管、司法行政、醫(yī)療保障等部門的協(xié)作機制，在信息共享、通報會商、線索移送、交流互訓、聯(lián)合執(zhí)法等方面加強合作。

加強與地方政府職能部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，推動建立反欺詐常態(tài)化溝通機制，及時通報重要監(jiān)管信息、重點風險線索和重大專項行動，加強信息共享和執(zhí)法協(xié)作。加強反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系，指導行業(yè)組織加強與境外反欺詐組織的溝通聯(lián)絡。

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，形成合力共同打擊保險欺詐行為是當前行業(yè)反欺詐工作的重點。6月份，中國保險行業(yè)協(xié)會制定《關于保險行業(yè)積極開展反保險欺詐工作的倡議書》（以下簡稱《倡議書》），要求各會員單位之間要加強信息溝通、經(jīng)驗分享和交流，并積極參與中國保險行業(yè)協(xié)會組織的反保險欺詐交流活動，共同研究和探討反保險欺詐工作。

《倡議書》提到，要積極貫徹落實反保險欺詐監(jiān)管政策要求和工作部署，認真接受金融監(jiān)管部門的監(jiān)督和指導，確保各項反欺詐措施得到有效執(zhí)行。要加強與公安、司法機關的交流合作，共同探索建立有效的反保險欺詐工作機制，發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪行為，應立即向公安、司法機關報案，并配合進行偵辦，形成內(nèi)外聯(lián)動、共同打擊保險欺詐行為的強大合力。

《辦法》自8月1日正式實施，同時《中國保監(jiān)會關于印發(fā)〈反保險欺詐指引〉的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2018〕24號）廢止。“反保險欺詐工作是一項長期而艱巨的任務。”業(yè)內(nèi)人士呼吁，廣大保險消費者也要樹立正確的保險觀念，遵守法律法規(guī)，誠實守信，共同維護保險市場的良好秩序。如發(fā)現(xiàn)保險欺詐行為，應及時向保險公司或監(jiān)管部門舉報，為打擊保險欺詐貢獻自己的力量。

封面圖片來源：每經(jīng)記者 韓陽 攝