每經(jīng)記者 陳星    每經(jīng)編輯 張海妮    

近日，有媒體報道稱天津市15家民營醫(yī)院因疑似醫(yī)保重大違法違規(guī)，被天津市醫(yī)療保障基金管理中心通報。

8月6日下午，天津市醫(yī)療保障基金管理中心工作人員對《每日經(jīng)濟新聞》記者確認了此事，表示確有15家民營醫(yī)院涉嫌醫(yī)保重大違法違規(guī)，但案件仍在偵辦中，涉及金額尚未最終認定。

記者聯(lián)系了多家名單中的民營醫(yī)院。有醫(yī)院表示，目前醫(yī)院的醫(yī)保服務已經(jīng)被暫停，不得接診醫(yī)保門診和門診特殊病種患者，不得收治新的醫(yī)保住院患者，具體恢復時間無法確定。

一位西部省份三甲醫(yī)院內科主任接受采訪時表示，相較于公立醫(yī)院，民營醫(yī)療機構一直都是醫(yī)保違法違規(guī)事件的“重災區(qū)”。他舉例稱，一些民營醫(yī)療機構甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生機構，會去農村或較貧困地區(qū)“組團”招人，這些人甚至并不是真正的病人，只是把自己的身份信息、醫(yī)保賬戶提供給這些醫(yī)療機構，通過一些虛假的入院、開藥和檢查記錄等，完成醫(yī)保資金的套取。

多家涉事醫(yī)院暫停醫(yī)保

《中國經(jīng)營報》近日報道，天津市15家民營醫(yī)院因疑似醫(yī)保重大違法違規(guī)，被天津市醫(yī)療保障基金管理中心通報，合計涉及金額1.5億元。涉及違法違規(guī)的15家民營醫(yī)院被暫停醫(yī)保服務，不得再接診醫(yī)保門診和門診特殊病種患者，不得收治新的醫(yī)保住院患者。

8月6日，《每日經(jīng)濟新聞》記者針對此事向天津市醫(yī)療保障基金管理中心進行求證。對方工作人員表示，確有15家民營醫(yī)院涉嫌醫(yī)保重大違法違規(guī)，目前案件正在偵辦中，涉及金額尚未最終認定。同時，具體涉事機構和違規(guī)行為也需等待案件偵辦完成后再對外披露。

據(jù)前述媒體發(fā)布的《關于暫停部分定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務的通知》截圖，這15家醫(yī)院分別是：天津百信醫(yī)院、天津津南大德中醫(yī)醫(yī)院、天津安捷醫(yī)院、天津河北現(xiàn)代和美醫(yī)院、天津薊州華之北醫(yī)院、天津嘉合醫(yī)院、天津靜海鵬海醫(yī)院、天津北辰永濟醫(yī)院、天津河西五洲醫(yī)院、天津靜海永好婦產(chǎn)科醫(yī)院、天津南開老年病醫(yī)院、天津康匯醫(yī)院、天津河北博大醫(yī)院、天津寶坻民興醫(yī)院、天津河東斯坦姆眼科醫(yī)院。

記者注意到，今年7月初，河北省唐山市醫(yī)保局也曾發(fā)布公告，決定自2024年7月10日零時起暫停該市參保人在天津百信醫(yī)院、天津市津南區(qū)大德中醫(yī)醫(yī)院等15家醫(yī)院的跨省異地就醫(yī)結算服務。暫停后，唐山市參保人在上述醫(yī)院就醫(yī)的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。唐山市發(fā)布的醫(yī)院名單與上述《通知》顯示的醫(yī)療機構一致。

根據(jù)媒體報道的“15家醫(yī)療機構問題清單”，上述部分醫(yī)院存在檢查時間早于入院時間的情況，存在醫(yī)囑時間早于患者入院時間的情況，存在手術結束時間早于手術開始時間的情況。有的醫(yī)院以“免費”“不花錢”的宣傳口號，以“降低入院標準”的形式，在未核實患者是否符合救助標準的情況下，誘導參保者特別是農村參保者入院手術。

其中，有一家醫(yī)院的違規(guī)情形為：頸椎、腰椎射頻消融術嚴重違反常規(guī)操作流程、診療規(guī)范，涉嫌虛假診療。問題類別屬于涉嫌嚴重違規(guī)，該問題涉及金額為4598.05萬元。有一家醫(yī)院的違規(guī)情形為：涉嫌通過供貨公司刻意提高采購價格，達到套取醫(yī)?；鸬哪康?。問題類別屬于涉嫌嚴重違規(guī)，該問題涉及金額為2599萬元。

《每日經(jīng)濟新聞》記者以患者家屬身份于8月5日下午聯(lián)系了名單中的多家民營醫(yī)院。其中，天津安捷醫(yī)院值班人員表示，目前醫(yī)院醫(yī)保無法使用，具體恢復時間也不確定。同時該工作人員還告訴記者，倘若之前在醫(yī)院進行過糖人頭簽約（糖尿病門診特定疾病按人頭總額付費），則拿藥時可以刷醫(yī)?？?，其余看病只能自費，“我們醫(yī)院除了糖人頭（簽約）的（可以），其余的醫(yī)保就刷不了（卡）了”。

記者又以腎衰竭患者家屬身份向天津康匯醫(yī)院電話咨詢了解醫(yī)保相關情況，工作人員表示，目前醫(yī)保暫時無法使用，“這個得再等一等，我們也沒有具體的消息”。其還表示，目前該醫(yī)院針對之前進行過門診特殊病種備案的患者可以繼續(xù)使用醫(yī)保。然而，當記者就其他檢查是否可以使用醫(yī)保這一問題進行咨詢時，該醫(yī)院則表示，“不可以，只是腎透析可以”。

天津河北博大醫(yī)院工作人員則表示，目前醫(yī)院暫時不能使用醫(yī)保，當記者進一步詢問此次事件對醫(yī)院所帶來的影響時，該工作人員表示，“我不清楚您說（的）這些事情，可以直接聯(lián)系有關部門”。

有人揭秘醫(yī)保套現(xiàn)內幕

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，今年3月29日，天津市和平區(qū)人民法院公布涉醫(yī)保詐騙案件審理情況及典型案件。2021年至2023年，天津市和平區(qū)人民法院共計審理涉醫(yī)保詐騙案318件，涉及人員332人，涉案總金額超3523萬元，追贓挽損超2650萬元。其中3件涉案金額超過百萬元；犯罪金額在5萬元以上不滿50萬元的293件，占比92.15%。

由此可見，前述15家民營醫(yī)院涉及金額巨大。

據(jù)天津市和平區(qū)人民法院公告，前述醫(yī)保詐騙案犯罪主體包括定點醫(yī)療機構及其工作人員、參保人員及其近親屬、職業(yè)騙保團伙以及其他人員，部分案件還涉及藥品生產(chǎn)企業(yè)、零售藥店等。其中，參保人員占比超過一半。

被告人在不符合門診特殊病種登記辦理條件情況下，通過偽造、變造、篡改住院和門診病歷、檢查治療記錄、報告單等材料申請辦理門診特殊病種，前往醫(yī)院采買門診特殊病種所涉藥物自用或對外販賣謀利，或使用已去世親友醫(yī)?？?，套取藥品器材，倒賣牟利。部分醫(yī)療機構人員與參保人員合謀詐騙，通過空刷醫(yī)?？ㄌ撻_藥物、治療項目等方式返點謀利。

某西部省份三甲醫(yī)院內科主任告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者，相較于公立醫(yī)院，民營醫(yī)療機構一直都是醫(yī)保違法違規(guī)事件的“重災區(qū)”。他舉例稱，一些民營醫(yī)療機構甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生機構，會去農村或較貧困地區(qū)“組團”招人，這些人甚至并不是真正的病人，只是把自己的身份信息、醫(yī)保賬戶提供給這些醫(yī)療機構，通過一些虛假的入院、開藥和檢查記錄等，完成醫(yī)保資金的套取。“通常做法是給這些信息持有人一些好處費，有些都不給好處費，僅僅是包接送、包食宿、提供米面油或免費檢查，甚至是一天一包煙，就把這些人的信息換來了”。

他表示，除了虛開藥品、串換藥品等騙保方式外，醫(yī)療檢查也是騙保的重要手段。“比如醫(yī)院說給病人做了CT、B超，再拿假的檢查報告配合，這個比藥品更難核查。而且相較于藥品的零差價要求，檢查的利潤率更高。以前就出過很多個病人用同一張CT報告醫(yī)保報銷的案例”。

另外，雖然公立醫(yī)院的類似情況較少，但仍存在串換耗材、分解計費等漏洞。串換耗材即通過將國產(chǎn)耗材更換為進口耗材、增加耗材使用數(shù)量等增加醫(yī)保資金報銷額度，進而增加醫(yī)院收入。因此，在近年來醫(yī)保局對各地公立醫(yī)療機構的飛行檢查中，骨科、心血管內科、康復科等傳統(tǒng)耗材大戶科室也成為飛行檢查的重點。

除了串換耗材外，分解計費也是此前在公立醫(yī)院存在的費用套取方式。“比如心電監(jiān)護應該是一個小時六元，但把機器、耗材等分解計費，費用就可能超過這個數(shù)字。又比如一次針灸原本是10元，但通過將銀針、消毒等分開計費，就可能變成了二三十（元）。吸氧等醫(yī)療服務都可以采取這種分解計費的方式。”該內科主任說。

他也提及，隨著近年來醫(yī)保資金監(jiān)管趨嚴以及監(jiān)管手段的不斷升級，公立醫(yī)院套取醫(yī)保資金的現(xiàn)象基本已經(jīng)絕跡。

近年來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管不斷升級。最高人民法院、最高人民檢察院、公安部3月發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2023年，全國共32690名違法違規(guī)人員被處理，偵破醫(yī)保詐騙案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪團伙346個。

今年7月12日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《定點醫(yī)療機構違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》（2024版），盤點67種常見的醫(yī)保基金違法違規(guī)典型問題，要求各地定點醫(yī)療機構開展自查自糾。

問題清單涉及心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗六個領域常見的67種違法違規(guī)典型問題，例如虛構醫(yī)藥服務項目、重復收費、串換項目、超標準收費、過度檢查等。國家醫(yī)療保障局要求各地按照清單，結合本地政策，組織轄區(qū)內定點醫(yī)療機構開展自查自糾，及時主動退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金。

封面圖片來源：視覺中國