今年8月，“四川省老年學(xué)學(xué)會(huì)老年健康管理專委會(huì)成立大會(huì)暨第一屆學(xué)術(shù)年會(huì)”在成都舉行。成都市青羊區(qū)文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為此次大會(huì)的承辦方，經(jīng)過(guò)多年的探索，打造出“基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合131服務(wù)模式”，即涵蓋1個(gè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，融合3種醫(yī)養(yǎng)模式（居家醫(yī)養(yǎng)、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)、機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)），并由1支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供支持，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家養(yǎng)老的無(wú)縫銜接。這種“閉環(huán)養(yǎng)老”增強(qiáng)了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力，也更好滿足了老年人多層次、多樣化健康養(yǎng)老服務(wù)需求。

家庭醫(yī)生主動(dòng)“敲門(mén)”  

提高居家養(yǎng)老老人生活質(zhì)量

黃清黎是文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)。日前，記者跟隨黃清黎來(lái)到位于文家社區(qū)的家庭醫(yī)生簽約戶陳婆婆家中。幾年前，陳婆婆因?yàn)楦哐獕簩?dǎo)致偏癱，長(zhǎng)期臥床在家，平時(shí)與外界交往甚少。自從建檔簽約后，她接受了文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療保健服務(wù)。

“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，主要針對(duì)65歲以上老人以及患有高血壓、糖尿病等慢性病的重點(diǎn)人群，開(kāi)展包括測(cè)血壓血糖、面對(duì)面隨訪和制定個(gè)性化健康教育等服務(wù)。文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有40多名全科醫(yī)生，19個(gè)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，一個(gè)團(tuán)隊(duì)一般由一名醫(yī)生、一名護(hù)士和一名心理醫(yī)生組成，一個(gè)團(tuán)隊(duì)覆蓋約600戶，1800人。”黃清黎介紹道。

“你們來(lái)啦，快進(jìn)來(lái)坐！”看到熟人上門(mén)，陳婆婆滿臉笑容，嘴里不停地招呼著。“您的血壓怎么有些高，上次來(lái)測(cè)都很正常啊。”護(hù)士指著血壓計(jì)上的數(shù)值對(duì)老人說(shuō)。“難怪早上起來(lái)頭就有點(diǎn)暈。”“今天您有沒(méi)有按時(shí)按量吃藥呀？”“哎呀，忘了吃藥了”……

在醫(yī)生的監(jiān)督下，陳婆婆吃了降壓藥，隨后接受了例行檢查。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)三人還對(duì)陳婆婆家中進(jìn)行了日常消毒，指導(dǎo)了偏癱肢體康復(fù)，并再次提醒她按時(shí)服用降壓藥的重要性。

“這些家庭醫(yī)生上門(mén)服務(wù)，態(tài)度很好，也非常熟悉我的健康狀況，這種簽約服務(wù)很好。”陳婆婆說(shuō)道。

對(duì)于家有失能老人的家庭來(lái)說(shuō)，照護(hù)一直是件讓人頭疼的事。失能老人吃喝拉撒都要依賴人，照護(hù)和工作兩頭兼顧，難免感到疲憊。更重要的是，照護(hù)長(zhǎng)期臥床的老人需要一定專業(yè)的照護(hù)知識(shí)，翻身、換藥等專業(yè)操作稍有不慎容易出現(xiàn)問(wèn)題。“我父親已經(jīng)臥床多年了，以前每次有問(wèn)題只能跑醫(yī)院，自己照護(hù)也兩眼一黑，現(xiàn)在家庭醫(yī)生會(huì)定期上門(mén)，幫我們解決了不少問(wèn)題。”

像這樣的上門(mén)服務(wù)，文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心19個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每周都在開(kāi)展。他們定期深入社區(qū)、院落、樓棟，主動(dòng)聯(lián)系失能老年人或其監(jiān)護(hù)人，了解他們的健康狀況和健康服務(wù)需求，并免費(fèi)推送有針對(duì)性的健康信息。轄區(qū)不少老人在他們的照料之下，身體健康狀況有了明顯的好轉(zhuǎn)。

“自2022年‘健康敲門(mén)行動(dòng)’開(kāi)展以來(lái)，截至今年4月，我們已經(jīng)累計(jì)服務(wù)老年群體16823人次，為行動(dòng)不便及高齡老人開(kāi)展上門(mén)服務(wù)2780人次，為轄區(qū)居家失能老人提供‘三個(gè)一’免費(fèi)健康服務(wù)2102人次。”黃清黎介紹道。

據(jù)悉，“健康敲門(mén)行動(dòng)”是為提出申請(qǐng)的65歲及以上失能老年人提供的“三個(gè)一”免費(fèi)健康服務(wù)：免費(fèi)上門(mén)提供一次生活方式和健康狀況評(píng)估及體格檢查等健康管理；免費(fèi)上門(mén)提供三次包括康復(fù)護(hù)理服務(wù)及指導(dǎo)、健康風(fēng)險(xiǎn)指導(dǎo)、心理支持、就診轉(zhuǎn)診建議等健康服務(wù)；定期了解失能老年人健康狀況及健康服務(wù)需求，并提供健康咨詢及指導(dǎo)。

“家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)，較好地解決了失能老年人專業(yè)護(hù)理技能缺乏等急難愁盼健康需求問(wèn)題，最大程度維護(hù)了失能老年人的身體功能，提高了他們的生活質(zhì)量。下一步，我們將持續(xù)開(kāi)展‘健康敲門(mén)行動(dòng)’，把溫暖送到社區(qū)居民心坎上。”黃清黎說(shuō)道。

15分鐘健康養(yǎng)老圈  

家庭醫(yī)生提供社區(qū)駐點(diǎn)服務(wù)

不知從什么時(shí)候開(kāi)始，看病“困難戶”李大爺有了一個(gè)習(xí)慣。每次路過(guò)社區(qū)小廣場(chǎng)，總是習(xí)慣性地望上幾眼。如果遇到有“白大褂”在擺攤設(shè)點(diǎn)，他立馬過(guò)去量量血壓、測(cè)測(cè)血糖。李大爺?shù)霓D(zhuǎn)變，歸功于直接扎根在社區(qū)的“家庭醫(yī)生工作站”，讓很多如李大爺一樣的老人享受到了健康管理之便。

“我們與社區(qū)開(kāi)展深度合作，19個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)融入了社區(qū)微網(wǎng)實(shí)格，將服務(wù)地點(diǎn)搬到了小區(qū)和居民家門(mén)口，同時(shí)通過(guò)微網(wǎng)實(shí)格上門(mén)為老人開(kāi)展健康管理服務(wù)。”據(jù)文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黨支部書(shū)記、主任羅林華介紹，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作站以居民健康為核心，提供連續(xù)、綜合、便捷的健康管理服務(wù)。工作站定期安排不同學(xué)科的全科醫(yī)生出診，為居民提供包括量血壓、測(cè)血糖、開(kāi)藥、上門(mén)換藥、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、健康咨詢和宣教等在內(nèi)的全方位醫(yī)療服務(wù)。

“我們?cè)搅私饩用竦慕】登闆r，他們便更信任我們了。”盡管每天奔波在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、工作站、居民家中十分辛苦，但家庭醫(yī)生孟婷卻更有工作干勁了。除了上門(mén)服務(wù)、宣教、出診外，她還會(huì)幫社區(qū)高齡患者買(mǎi)藥以及提供24小時(shí)醫(yī)療咨詢等。在家庭醫(yī)生崗位上工作6年，她收獲了滿滿的職業(yè)成就感。“現(xiàn)在一些老人看到我們就會(huì)主動(dòng)打招呼，看到老人在我們的照護(hù)下，病情得到好轉(zhuǎn)，除了他們的家人，最開(kāi)心的就是我們這些醫(yī)生了。”

“家庭醫(yī)生工作站”的設(shè)立，不僅能夠讓老人在家門(mén)口就能享受到優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，更能推動(dòng)社區(qū)居民健康管理理念從治療轉(zhuǎn)向預(yù)防、從被動(dòng)應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)向主動(dòng)干預(yù)。

不只如此，文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還在整合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合優(yōu)質(zhì)資源方面做足了功夫。在依托其基本醫(yī)療服務(wù)能力和老年特色病區(qū)，對(duì)文家轄區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋醫(yī)療服務(wù)保障的同時(shí)，該中心精準(zhǔn)對(duì)接優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)資源，縱向延伸醫(yī)療服務(wù)，先后與成都市溫江擇一城頤養(yǎng)、成都市第一社會(huì)福利院簽訂《醫(yī)養(yǎng)互動(dòng)協(xié)議》，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)養(yǎng)，與四川華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都市第五人民醫(yī)院、成飛醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟，保障居家、住養(yǎng)老人的健康需求。

集醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老為一體  

醫(yī)養(yǎng)部讓特殊老人健康底線穩(wěn)了

每天早上，文家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“醫(yī)養(yǎng)部”便熱鬧起來(lái)。照顧老人吃完早飯后，中心老年醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員便開(kāi)始了一天的第一次查房。

“來(lái)，大爺我們一起做做五指操，活動(dòng)活動(dòng)。”在醫(yī)養(yǎng)部的一間病房里，80多歲的失智失能老人樊大爺，慢慢地伸出雙手，配合著護(hù)士的口令和動(dòng)作，重復(fù)握拳伸開(kāi)動(dòng)作。雖然老人的表情呆滯，但護(hù)士依舊微笑著，不?？洫?jiǎng)他做得好。

“這個(gè)醫(yī)養(yǎng)部24小時(shí)有人在崗，現(xiàn)在住著40多個(gè)老人，基本上屬于失能、半失能和失智的狀態(tài)。”據(jù)中心醫(yī)養(yǎng)部主任周丹介紹，目前醫(yī)養(yǎng)部有16名工作人員，其中護(hù)工9名，醫(yī)護(hù)人員6名，另外有中心老年醫(yī)學(xué)科15名醫(yī)護(hù)人員做支撐。

醫(yī)養(yǎng)部環(huán)境寬敞明亮、整潔舒適，建筑面積3000多平方米，設(shè)有床位66張，護(hù)理人員24小時(shí)服務(wù)，配有中央供氧系統(tǒng)、床頭緊急呼叫系統(tǒng)、三搖護(hù)理病床等專業(yè)醫(yī)療設(shè)施。此外，心理咨詢室、閱覽室、活動(dòng)室等輔助設(shè)施也一應(yīng)俱全。服務(wù)定位于醫(yī)療需求旺盛的失能、半失能以及失智老人，尤其是出院后有延續(xù)服務(wù)需求的群體，可提供“預(yù)防期保健、患病期治療、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料、臨終期安寧療護(hù)”的一體化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

“其實(shí)就是將老人在醫(yī)療模式和養(yǎng)老模式之間‘切換’，老人可以享受不同的醫(yī)療、護(hù)理和生活護(hù)理。”周丹說(shuō)道，“醫(yī)辦養(yǎng)”最大的優(yōu)勢(shì)就是醫(yī)療服務(wù)，集“醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老”為一體，解決了“看病的地方不養(yǎng)老、養(yǎng)老的地方看病難”的問(wèn)題，滿足特殊老年群體的特殊需求，有利于提高老年人的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。“居住在這里的老人如果出現(xiàn)緊急情況，也可以通過(guò)綠色通道，第一時(shí)間轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。”

老人在醫(yī)養(yǎng)部，家人也很放心。“老人在家，孩子們就是多有孝心也沒(méi)法自己給老人治病，也不能天天帶著老人玩，畢竟我不是專業(yè)醫(yī)生，每天還要工作。”一位正在醫(yī)養(yǎng)部看望老人的家屬表示，“如今把老人送來(lái)這里，老人舒服了，我們也安心。”

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，“養(yǎng)”是基礎(chǔ)，“醫(yī)”是核心。如何為老年人提供專業(yè)化、個(gè)性化照護(hù)服務(wù)，更是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的重點(diǎn)之一。羅林華稱，目前“基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合131服務(wù)模式”已形成了“織網(wǎng)-聯(lián)動(dòng)-簽約-閉環(huán)-提升-遠(yuǎn)程”的具體做法，下一步將繼續(xù)探索和推進(jìn)“居家-社區(qū)-機(jī)構(gòu)”閉環(huán)養(yǎng)老模式，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、公、養(yǎng)”三者的有機(jī)融合和無(wú)縫對(duì)接。“希望最終能構(gòu)建一個(gè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心網(wǎng)絡(luò)，以因年老患病而失能或半失能的老年群體為主要服務(wù)對(duì)象的基層醫(yī)養(yǎng)‘青羊模式’，并致力于打造基層醫(yī)養(yǎng)的‘成都名片’。”