每經(jīng)記者 李宣璋    每經(jīng)編輯 陳星    

9月27日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，介紹《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）有關情況。

《指導意見》提出，醫(yī)保經(jīng)辦機構負責定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，針對醫(yī)保經(jīng)辦機構在工作落實上的考慮，《每日經(jīng)濟新聞》記者在發(fā)布會現(xiàn)場提問。

國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任王國棟在回答《每日經(jīng)濟新聞》記者提問時表示，《指導意見》對醫(yī)保經(jīng)辦機構在壓實管理責任、完善管理流程、加強監(jiān)督管理措施等方面作出了明確要求，負責定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理具體實施工作。

發(fā)布會現(xiàn)場 每經(jīng)記者 李宣璋 攝

完善醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理流程

王國棟進一步表示，一是落實醫(yī)保經(jīng)辦機構管理責任。首先明確的是，對違法或違反服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構的相關責任人員，是在對定點醫(yī)藥機構作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎上，由作出處理的部門對相關責任人員的責任進行認定。然后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)行為性質(zhì)和負有責任程度等對相關責任人員進行記分，當記分達到一定分值時，暫?；蚪K止相關責任人員醫(yī)保支付資格和醫(yī)保費用結算。

二是完善醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理流程。前期部分省市已經(jīng)探索了對相關人員違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進行記分管理，總結了很多行之有效的經(jīng)驗做法。目前，在地方工作基礎上，相關部門正在研究制定與《指導意見》相配套的經(jīng)辦規(guī)程，從國家層面對協(xié)議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護、醫(yī)保結算等環(huán)節(jié)進行規(guī)范統(tǒng)一，明確工作標準及要求，通過建立流程清晰、運行規(guī)范、監(jiān)管有效的醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理體系，指導各地醫(yī)保經(jīng)辦機構組織開展定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理工作。

三是加強定點醫(yī)藥機構及相關人員管理。一方面要完善醫(yī)保協(xié)議管理，將定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機構誠信管理體系，對一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的人次超過一定比例的定點醫(yī)藥機構，視情況采取相應懲處措施。

另一方面要建立修復激勵機制。對已記分和暫停、終止醫(yī)保支付資格的相關責任人員開展談話、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習，定期組織專家審議相關責任人員的整改措施，對積極改正、主動參與本機構醫(yī)保管理工作的相關人員可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施，引導相關人員強化合規(guī)理念，主動合規(guī)。

對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”

醫(yī)保支付資格管理制度是一項新的管理制度，很多人都比較陌生，對此，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，國家醫(yī)保局研究建立這項制度的總體思路是：在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關鍵環(huán)節(jié)入手，對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”，從而實現(xiàn)動態(tài)精細化管理。

具體的舉措，一是明確管理對象?！吨笇б庖姟访鞔_，將定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P人員納入管理對象。定點醫(yī)藥機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議，在這家定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。

主要包括兩大類：第一類是醫(yī)院的相關人員，包括為參保人提供服務的醫(yī)療類、護理類、技術類的相關衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員。第二類是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人。

二是動態(tài)記分管理。在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1至3分，重一點的記4至6分，更嚴重的記7至9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10至12分。

一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1到6個月，暫停期內(nèi)提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算（急救、搶救除外）。一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

三是實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動。一旦在一家定點醫(yī)藥機構被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構也將被采取相應措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構、跨區(qū)域聯(lián)動。

四是加強“三醫(yī)”協(xié)同。將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關情況通報衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責對相關人員進一步加強管理，共同形成監(jiān)管合力。

五是建立“一人一檔”。從長遠考慮，將為定點醫(yī)藥機構相關人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫(yī)保系統(tǒng)就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。

顧榮強調(diào)，在過往的監(jiān)管工作中，無法精準監(jiān)管到人，這是一個突出難題。大量違法違規(guī)案件由于只能處理到機構，個人違法違規(guī)成本較低。特別是在一些欺詐騙保案件中，僅處理機構，這些人沒有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業(yè)。醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對象由定點醫(yī)藥機構延伸至醫(yī)務人員和藥店經(jīng)營管理人員，真正實現(xiàn)“監(jiān)管到人”，將極大提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準性和震懾力。

封面圖片來源：每經(jīng)記者 李宣璋 攝