每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 馬子卿    

保費較低、住院津貼賠付較高的商業(yè)意外險被不法分子盯上了——日前，有不法分子最多投保8家保險公司，短期內(nèi)便以各種受傷為由提出多次理賠。

據(jù)央視新聞報道，內(nèi)蒙古自治區(qū)阿榮旗公安局近期破獲一起“掛床住院”騙保案。2019年至2022年，村民蔡某買了多家保險公司的意外險，自己或伙同他人通過住院掛床的方式，多次騙取保險津貼共14.5萬元；此后，許多村民找蔡某學掛床賺錢，蔡某便向每人收3000元好處費教他們?nèi)绾尾僮?。在蔡某唆使下，本案涉?00多人，短期內(nèi)提出400余次理賠，其中一個村就有50多人集中性頻繁投保理賠。

對于消費者投保多份意外險、騙取保險津貼的行為，是否有防范騙保的舉措？對于已發(fā)現(xiàn)的此類行為，行業(yè)是否有類似黑名單機制？針對這些疑問，《每日經(jīng)濟新聞》記者深入采訪了業(yè)內(nèi)人士。

投保多款意外險后“掛床住院”竟成“生財之道”？

2023年7月底，內(nèi)蒙古阿榮旗公安局接到報案稱，阿榮旗轄區(qū)內(nèi)有多名投保人短期內(nèi)集中投保，他們不約而同地選擇購買保費較低、住院津貼賠付較高的人身意外傷害保險。投保后，投保人短期內(nèi)便以各種受傷為由，提出多次理賠。

根據(jù)保險公司匯總數(shù)據(jù)，僅阿榮旗就有多名投保人短期內(nèi)總計提出400余次理賠，各保險公司已經(jīng)賠付了394筆，累計賠付200余萬元。警方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些投保人多集中在阿榮旗亞東鎮(zhèn)的一些村莊。

據(jù)悉，在這些投保人當中，最多的投保了8家保險公司，最少的也投了3家到4家保險公司，而且住院時間都特別長。其理賠檔案上有的顯示頭部淺表性損傷，有的顯示腰部損傷，住院一般都在20天以上。

經(jīng)警方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2019年開始至2022年間，蔡某購買了多家保險公司的意外險，自己或伙同他人通過住院掛床的方式，多次騙取保險津貼共計人民幣145050元，其間在阿榮旗人民醫(yī)院和中蒙醫(yī)院一共住院5次，掛床165天。

此外，他還教唆妻子以及身邊親朋好友一起，通過掛床的方式騙取保險津貼。慢慢地，許多村民都知道了蔡某的“生財之道”，他們就產(chǎn)生了掛床賺錢的想法，便紛紛找到蔡某，蔡某向每個村民收取3000元好處費來教他們?nèi)绾尾僮鳌?/p>

此后，許多村民便走上了騙保之路，沒有受傷謊稱受傷、長時間住院掛床、教唆親朋好友騙保代辦理住院掛床。在蔡某的唆使下，本案涉及人員達到200多人，短期內(nèi)提出400余次理賠。

有人為“騙保”對外招攬“工具人”，還刻意“控制”理賠頻率

意外險是指在保險有效期內(nèi)，被保險人因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件致使身體受到傷害、殘疾、死亡時，由保險公司按照保險合同的約定向被保險人或受益人支付一定補償或一定數(shù)額保險金的一種保險。除包含意外身故、醫(yī)療等保險責任，很多意外險產(chǎn)品還包含住院津貼。

據(jù)悉，意外險中的津貼理賠是保險公司通常會在被保險人出院后，根據(jù)實際住院天數(shù)和合同約定的津貼金額進行賠付。原本為了快速便捷為被保險人提供經(jīng)濟支持的津貼理賠，卻成為不法分子的“斂財之道”。從上述案件的保險檔案可以發(fā)現(xiàn)，這些投保人的住院治療費用可通過幾家保險公司理賠得到全部賠償，住院津貼可重復多次理賠。

保險公司是如何發(fā)現(xiàn)騙保的呢？一位保險公司內(nèi)部人士在與《每日經(jīng)濟新聞》記者交流時表示，一般來講，各家保險公司都會建立各自的風險控制系統(tǒng)，系統(tǒng)會對異常指標進行提示以防范騙保。比如，在上述案例中，“掛床住院”的醫(yī)療費用會顯示異常（為零或很少），系統(tǒng)就會提示有騙保風險。

相關(guān)保險機構(gòu)人士向記者透露，公司在內(nèi)部業(yè)務、數(shù)據(jù)、風控和反欺詐部門在日常業(yè)務巡查中發(fā)現(xiàn)，涉及意健險部分業(yè)務的理賠數(shù)據(jù)有異常表現(xiàn)。他表示，進一步研判發(fā)現(xiàn)，此類涉嫌欺詐線索十分分散、騙保行為非常隱蔽，特別是缺乏關(guān)鍵證據(jù)和指向性信息，成案基礎(chǔ)薄弱，距離對接司法機關(guān)的初始條件還差距很遠。

類似的案件，還存在有保險從業(yè)經(jīng)歷的人參與其中。例如，今年4月上海警方成功偵破涉健康意外險種的保險詐騙系列案件，抓獲犯罪嫌疑人10余名，涉案金額500余萬元。

記者獲悉，該案犯罪嫌疑人李某等人利用保險從業(yè)經(jīng)歷熟知各類保險的辦理及賠付流程以及保險公司反欺詐策略的“優(yōu)勢”，對外招攬“工具人”，在多家保險公司同時購買意外醫(yī)療保險。而后制造意外事故，勾結(jié)私人診所從業(yè)人員開具虛假就診及住院證明，將擦傷等無需住院的外傷冒充為需要住院治療的傷情，據(jù)此申請理賠，騙取保險公司相應理賠款。

值得注意的是，涉案人員采取了多種措施逃避打擊。比如，利用“工具人”理賠，刻意“控制”頻率——1年僅理賠1—2次，分散理賠人員聚集度，降低被發(fā)現(xiàn)打擊的風險。

險企如何“拉黑”騙保者？行業(yè)正在推進風險名單共享

上述業(yè)內(nèi)人士表示，在健康意外險領(lǐng)域，犯罪分子利用各保險公司信息對接不暢、醫(yī)療管理體系不完善等各種漏洞，通過夸大虛構(gòu)傷情、住院掛床等手段騙取理賠金，嚴重擾亂保險市場秩序，損害廣大消費者的合法權(quán)益。

北京市京師律師事務所律師孟博在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示，投保人、被保險人、受益人，以使自己或者第三者獲取保險金為目的，采取虛構(gòu)保險標的、保險事故或者制造保險事故等方法，騙取保險金，數(shù)額較大的行為，構(gòu)成保險詐騙罪。

此外，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條的規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)存在掛床住院、分解住院等情形的，應當依法接受相應的行政處罰。

孟博還指出，根據(jù)《反保險欺詐工作辦法》的規(guī)定，保險機構(gòu)應建立全流程欺詐風險管理體系，逐步健全事前多方預警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。保險機構(gòu)應承擔欺詐風險管理的主體責任，建立健全欺詐風險管理制度和機制，規(guī)范操作流程，完善信息系統(tǒng)，穩(wěn)妥處置欺詐風險，加強行業(yè)協(xié)作，開展反欺詐交流培訓、宣傳教育，履行報告義務。

一位保險機構(gòu)人士告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者，對于此類行為，行業(yè)也一直在探索建立類似黑名單機制，比如此前銀保信牽頭推進的“意外險風險名單共享”工作等。

眾安保險相關(guān)負責人在受訪時表示，在相關(guān)案例中，公司利用通過公司自身風控盾、集智監(jiān)控、中銀保信第三方數(shù)據(jù)支持和行業(yè)信息共享機制，對意健險類案件進行深入細致地剖析，提煉騙保行為特征，構(gòu)建風險數(shù)據(jù)模型，成功挖掘出疑似欺詐團伙線索。

“在此過程中，眾安保險全力協(xié)助配合警方，多事業(yè)部通力合作聯(lián)合發(fā)起多個大數(shù)據(jù)風控項目，通過意健險類案件的風險標簽，將保險欺詐行為特征提煉為風險數(shù)據(jù)模型，通過超大規(guī)模圖譜算法對其中的頭部風險團伙進行持續(xù)跟蹤。”上述負責人對記者表示，公司與中銀保信、行業(yè)協(xié)會和同行業(yè)多方積極協(xié)調(diào)信息共享機制，共同摸排欺詐團伙的組織架構(gòu)和人員構(gòu)成，更好地整合資源、形成合力。

封面圖片來源：視覺中國-VCG41N1210053025