每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 董興生    

近日，第九屆醫(yī)藥創(chuàng)新與投資大會在廣州舉行。在如春的氣溫下，中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會執(zhí)行會長宋瑞霖回想起，2016年第一屆大會召開時，正趕上中國藥品監(jiān)管在時任國家食品藥品監(jiān)督管理總局局長畢井泉的帶領下進行了翻天覆地的改革，并由此帶來了中國醫(yī)藥創(chuàng)新的“春天”。

經(jīng)歷了持續(xù)數(shù)年的資本寒冬，中國創(chuàng)新藥行業(yè)似乎走到了最難的時候，藥企融資難、醫(yī)院盈利難、醫(yī)保壓力大、商保定價難這4股繩相互交織，束縛著產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新升級的活力。解開死結(jié)的希望，被寄托在目前力量最薄弱的商業(yè)保險（簡稱“商保”）上。

對此，中國藥促會醫(yī)藥政策專業(yè)委員會副主任委員、國家罕見病診療與保障專家委員會委員劉軍帥發(fā)出“靈魂三問”：如果只有商保，能不能支撐起中國醫(yī)藥創(chuàng)新？什么樣的商保能支撐起這樣的創(chuàng)新？該如何建設這樣的商保？

業(yè)內(nèi)漫談商保助推醫(yī)藥創(chuàng)新 圖片來源：主辦方供圖

先進的抗體藥物進入國內(nèi)，價格只有國外的十幾分之一

在投資者還對“924”行情津津樂道時，醴澤資本創(chuàng)始管理合伙人張勇卻無奈地說：“即便是這輪行情后，我們也沒看到創(chuàng)新藥企像其他行業(yè)一樣有很好的反應，最大的挑戰(zhàn)是目前的支付環(huán)境不夠友好。”

入行20多年，張勇親眼見證了國內(nèi)創(chuàng)新藥商業(yè)環(huán)境的巨變。他記得，2000年自己在上海羅氏制藥公司工作時，利妥昔單抗注射液剛在國內(nèi)獲批，藥物定價與美國基本一致，當時還沒有醫(yī)保支付。如今，即便是更先進的抗體藥物進入國內(nèi)，價格也只有美國同類產(chǎn)品的十幾分之一。例如，2018年，中國首個上市PD-1藥物歐狄沃（Opdivo，簡稱“O藥”）公開100mg/10ml規(guī)格定價為9260元，比美國定價（2500美元左右，約17000元）便宜了45%。

懸殊的價格與中美兩國醫(yī)療保險制度直接相關。目前，中國形成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架。2023年，全國衛(wèi)生總費用超過9萬億元，占GDP比重約7%；美國奉行以商業(yè)保險為主的混合型醫(yī)療保險制度，醫(yī)療支出占GDP的比重超過18%。

盡管醫(yī)療支出預算赤字給政府帶來不少壓力，但美國醫(yī)療行業(yè)高達17.3%的GDP貢獻，也讓其他國家難以望其項背。實際上，歷史經(jīng)驗證明，創(chuàng)新藥定價直接影響產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

公開資料顯示，上世紀80到90年代，全球80%的新藥研發(fā)發(fā)生在歐洲，但隨著英、法、德等國家藥品支出持續(xù)攀高，多個國家開始實施一系列強硬政策來控制藥品價格，最終削弱了歐洲在全球生物制藥界的統(tǒng)治地位。因此，即便是諾華這家位于瑞士的跨國藥企，2023年也只有2款藥物在歐洲首次獲批，而其在美國獲批的新藥數(shù)量達到13個。

“商業(yè)健康保險已經(jīng)不是我們要不要做的問題，而是我們不得不做的問題。”宋瑞霖舉例說，近年來，日本創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)采取了很多控費措施，“一不小心被中國超過了”，目前中美兩國在國際臨床試驗中的總占比已經(jīng)超過51%，中國不能再走日本和歐洲的老路，而是要打造多元的支付體系，讓醫(yī)保不僅限于社會基本醫(yī)療保險，還要讓一部分人能夠通過商業(yè)保險加入醫(yī)療保障體系中。

商業(yè)醫(yī)?？梢灾纹疳t(yī)藥創(chuàng)新，對創(chuàng)新腫瘤藥支付比例升至9%

9月11日，《國務院關于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（簡稱：新保險“國十條”）正式對外發(fā)布。其中專門提到商業(yè)健康險問題，特別提到要擴大健康保險覆蓋面，豐富商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品形式。

鎂信健康首席創(chuàng)新官馮昊、上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林一致認為，從理論上看，中國的人口基數(shù)大，商業(yè)保險足以支撐醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展。波士頓咨詢公司董事總經(jīng)理兼全球合伙人韓世明提供的數(shù)據(jù)也證實了情況正在變化。

2019年至2023年，國內(nèi)商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥支付的總規(guī)模從34億元增長到70億元，對創(chuàng)新腫瘤藥的支付比例從6%增長到9%，各種創(chuàng)新藥支付的保險來源也更加多元化。2023年，“惠民保”在創(chuàng)新藥商保支出中占比約20%，商業(yè)醫(yī)療險支出約30%，一次性給付型保險最后花在藥品上的費用占比約為50%。

分產(chǎn)品看，在商保支付較多的血液、腫瘤及罕見病領域，部分藥品的支付占比已經(jīng)達到25%至30%左右；有18款藥品的院外支付金額超過1000萬元，12款產(chǎn)品的商保賠付額在其總營業(yè)額中占比超過10%。

2015年發(fā)端于深圳、2020年在全國多城亮相的惠民保是順應時勢的明星產(chǎn)品。作為一種城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，惠民保突破性地放開既往癥患者和老齡群體投保，參保人數(shù)在2022年時達到約1.2億人，保費規(guī)模已經(jīng)達到百億級別。值得一提的是，大部分惠民保會設置高值自費藥品的保障責任，部分惠民保還通過大灣區(qū)或海南博鰲等地區(qū)政策，將海外獲批但國內(nèi)尚未獲批的產(chǎn)品納入報銷目錄。

但即便覆蓋藥品品種變多、受惠人群范圍變廣、藥品支付貢獻變大，過去幾年商業(yè)健康險對于千億元創(chuàng)新藥規(guī)模的支付比例仍然有限。根據(jù)韓世明提供的數(shù)據(jù)，2023年，惠民保對創(chuàng)新藥理賠的金額估算為15億元，但整個創(chuàng)新藥市場規(guī)模為1400億元；全部商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的賠付滲透率僅為5%。

另外，2018年至2022年，國內(nèi)商業(yè)健康險保費規(guī)模維持兩位數(shù)的增長趨勢，2023年以來增長逐漸放緩。韓世明注意到，以重疾險為代表的一次性給付型保險產(chǎn)品增速放緩，報銷型保險的占比逐漸增加，商業(yè)健康險的保費在以10%左右速度增長的同時，其賠付規(guī)模以約30%的速度增長，給保險公司帶去了很大經(jīng)營壓力。

只靠惠民保還不夠，要平行發(fā)展高端商業(yè)健康險

如果大力拓展商業(yè)健康保險，老百姓的醫(yī)療需求將得到滿足，醫(yī)保壓力得到一定減輕，有利于醫(yī)療機構(gòu)和創(chuàng)新藥企業(yè)的發(fā)展，可以實現(xiàn)四方共贏。對此，金春林形象地比喻為“搓麻將有可能四個人都贏”。

但問題是，怎樣的商保能實現(xiàn)皆大歡喜？如何建設這樣的商保？

國家金融監(jiān)督管理總局等各方發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2023年，我國商業(yè)健康險保費收入首次突破9000億元，達到9035億元，但距離《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》中提出以2025年為限，商業(yè)健康險市場規(guī)模“力爭超過2萬億”的規(guī)劃目標，還相距甚遠。

據(jù)馮昊觀察，目前，超過一半的商保都是企業(yè)為員工購買的團險，這些保險的保障范圍一般是國家醫(yī)保報銷后的“尾巴”，這種產(chǎn)品定位下，創(chuàng)新藥自然無緣加入。另外，由于整個行業(yè)缺乏了解醫(yī)療的專業(yè)人士，保險公司對商業(yè)健康險的重視不足，導致目前國內(nèi)商業(yè)健康險在全部保險中的保費規(guī)模占比僅約15%，保單量不及10%。

暢想未來，金春林認為，理想狀態(tài)的商業(yè)健康保險包括兩個層次，一是大多數(shù)老百姓都能得到的惠民保模式，二是高端商業(yè)保險。未來，這兩種模式都要抓，后者具有巨大發(fā)展空間。在定位上，商業(yè)保險可以跳出基本醫(yī)療保險“保醫(yī)療”的定位，促進醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)聯(lián)合推動“防未病”、精準治療等先進理念，提高治療效果。

宋瑞霖同樣不認為現(xiàn)在的商業(yè)醫(yī)療保險可以建立在惠民保的基礎上。他認為，惠民保是面向全體老百姓的，讓低收入老百姓加入，只是國家發(fā)展商保的第一步，后續(xù)還要讓高收入群體獲得更好的醫(yī)療和更創(chuàng)新的藥物，因為他們不僅有這個需求，還有滿足自身需求的實力。

值得注意的是，所有人都認可國家政策的引導作用。韓世明指出，商保產(chǎn)品的特殊性在于存在很大的信息不對稱，已有產(chǎn)品或過度宣傳，或宣傳不到位，如果能從上至下地公布產(chǎn)品分類或分層目錄，讓普通消費者清晰地了解到產(chǎn)品之間的差別和賠付內(nèi)容，市場才可能被培育起來。馮昊則認為，發(fā)展商業(yè)健康險需要在全國層面統(tǒng)籌設定相應的規(guī)則，“必須旗幟鮮明地支持創(chuàng)新藥械”。